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La Clinique Pasteur, leader en cardiologie et en cancérologie

Prise en charge d'un patient atteint de cancer

Diagnostic

 Peu de diagnostics autres que celui de cancer ou de leucémie déclenchent autant de réactions émotionnelles ; dès que ces mots sont prononcés, le patient passe en général par une tempête de sentiments qui rendent l'entretien difficile.

Cependant, lorsque le moment est venu, les deux interlocuteurs doivent parler de la maladie, de ses conséquences et des options thérapeutiques. La présence d'un membre de la famille ou d'un ami proche dans le cabinet médical est utile non seulement pour soutenir le patient, mais aussi afin que les instructions fournies par le médecin soient bien comprises. Il est souvent utile de poser la question : « Avez-vous bien compris la signification de ce diagnostic ? »

Si le médecin n'est pas familier avec les traitements récents, une consultation préalable, par exemple des bases de données de l'Institut national du cancer des Etats-Unis ou de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC), rendra l'entretien plus utile. Il importe aussi d'adresser le patient dès que possible à un oncologue, qu'il soit chirurgien, radiologue ou interniste. Le généraliste doit éviter d'afficher un éventuel scepticisme thérapeutique, à moins qu'il ne soit très impliqué dans le domaine et soit au courant de tous les traitements actuels et des résultats des plus récents essais cliniques.

L'oncologue consulté peut généralement s'appuyer sur un comité local de cancérologie comprenant des oncologues médicaux, chirurgicaux et radiologues. Habituellement, ceux-ci émettent un pronostic et proposent diverses orientations : appliquer un traitement bien établi, participer à un éventuel essai clinique, rechercher des avis supplémentaires ou renoncer à tout traitement.

De nombreux oncologues participent à des essais cliniques et peuvent disposer de médicaments expérimentaux. Le cas échéant, ils devront orienter le patient vers un centre plus spécialisé.

 Démarche diagnostique

Dans la plupart des cas, c'est l'examen physique, un test de laboratoire anormal ou l'imagerie médicale qui révèle la lésion, une biopsie venant confirmer le diagnostic. Il est essentiel que celle-ci soit représentative de la totalité de la tumeur et que des investigations appropriées (par exemple des colorations spéciales, la cytométrie en flux, la cytogénétique, des dosages hormonaux) aient été réalisées avant le début du traitement.

Si la malignité ou la classification est douteuse, il faut recourir à des biopsies supplémentaires, et la consultation d'un pathologiste spécialisé peut être indiquée. Il est rarement nécessaire de lancer le traitement avant que les évaluations préalables nécessaires n'aient été effectuées. Pour de nombreux sites tumoraux, comme le côlon, l'histologie suffit ; dans d'autres, comme le poumon, la distinction entre cancers à petites cellules et non à petites cellules est essentielle pour le choix du traitement. Pour le cancer du sein, le médecin concerné s'intéresse non seulement à l'histologie, mais aussi au stade de la tumeur, à la présence ou l'absence de récepteurs d'estrogène et de progestérone ainsi qu'à la surexpression éventuelle de ERBB2 (HER2/neu).

Stadification et mise au point Une fois le diagnostic établi, il faut évaluer le stade de latumeur. Le système de stadification de l'American Joint Committee on Cancer est considéré comme la référence aux États-Unis (en Europe, l'EORTC émet également des recommandations pour certains types de tumeur [NdT]). La classification dite TNM tient compte du volume de la tumeur primitive, de la présence de ganglions (nodes, ou noeuds) et de métastases. La démarche dépend du type de cancer, mais elle comprend en général des radiographies, par exemple thoraciques, une tomodensitométrie (TDM), une IRM (imagerie par résonance magnétique), une scintigraphie et, de plus en plus souvent, une tomographie par émission de positons (TEP). Ces examens sont généralement complétés

par des analyses de routine, comme un hémogramme, un profil biochimique et le dosage de marqueurs tumoraux ; dans certains cas, un examen de moelle osseuse ou une biopsie est nécessaire.

La suite de la mise au point comprendra alors la détection des métastases et le repérage d'une lésion qui pourra servir au suivi des effets du traitement. Ainsi, pour la plupart des  tumeurs solides, une TDM et peut-être une scintigraphie osseuse pourront atteindre ces deux objectifs. La TDM, ou l'IRM, cérébrale sera réservée aux cas pouvant se compliquer de métastases dans le système nerveux central (par exemple le cancer du poumon à petites cellules). La TEP peut compléter la TDM en montrant qu'une lésion est susceptible d'être maligne et en écartant ce diagnostic dans d'autres sites. Ces examens sont rarement nécessaires lorsqu'il est établi que le stade de la maladie est avancé.

 Traitement

Plan thérapeutique

Pour les cancers qui se prêtent à une intervention chirurgicale, la résection est habituellement la meilleure option, si le patient paraît capable de supporter l'anesthésie et si par ailleurs une maladie concomitante ou comorbide ne complique pas la situation. À ce propos, une concertation entre interniste, oncologue, chirurgien et anesthésiste s'avère souvent très utile. Le score de performance est un reflet fiable de l'état fonctionnel du patient. Si l'espérance de vie est limitée ou si la chirurgie est contre-indiquée, l'irradiation est généralement considérée comme le deuxième meilleur traitement « local », la chimiothérapie étant réservée aux patients dont la maladie est étendue ou métastatique. L'efficacité croissante de la chimiothérapie a entraîné son incorporation plus précoce dans les soins, souvent dans le cadre d'une résection limitée pour épargner l'organe touché. Idéalement, la programmation thérapeutique avec le patient devrait être multidisciplinaire ; elle tiendra compte du diagnostic, du pronostic, des objectifs, des solutions de rechange, des effets secondaires et de l'évaluation des risques et avantages.

 Chirurgie

 L'intervention peut servir à prélever une biopsie dans la lésion suspecte, à réséquer la tumeur primitive, à contourner un obstacle ou à soulager de manière palliative. Afin d'éviter une seconde anesthésie, il faut prévoir, avant l'opération, l'éventuelle mise en place d'un cathéter veineux. La chirurgie reste la méthode la plus commune pour traiter les cancers localisés, comme les cancers du sein (chapitre 23), du côlon (chapitre 18) ou du poumon (chapitre 16), mais elle peut être empêchée par la localisation ou l'extension de la tumeur et des métastases à distance. Même si une tumeur ne peut pas être réséquée, une biopsie permet de confirmer le diagnostic. Parfois, dans un but palliatif, le chirurgien établira un contournement d'une lésion obstructive. La chirurgie peut également contribuer à la stadification de la maladie. Pour le cancer ovarien, l'objectif est l'élimination de la plus grande quantité de tissu tumoral afin d'amplifier l'efficacité de la chimiothérapie. Dans de rares circonstances, lorsque la tumeur primitive est sous contrôle, l'enlèvement d'une métastase unique (métastasectomie) peut assurer une survie à long terme ; un exemple est la résection d'une métastase hépatique unique trouvée au cours de la colectomie pour cancer colorectal. Diverses techniques chirurgicales, comme l'ablation par radiofréquence ou la cryoablation, peuvent servir au traitement des métastases hépatiques chez des patients soigneusement sélectionnés. Pour ces cas, une chimiothérapie adjuvante est souvent administrée après l'intervention pour éliminer les métastases microscopiques. En cas de défiguration, une reconstruction est essentielle pour assurer à long terme un bon fonctionnement des organes, mais aussi pour éviter les perturbations psychologiques. Citons par exemple la reconstruction mammaire après mastectomie et la chirurgie plastique servant à corriger les déformations après résection d'une tumeur de la tête ou du cou.

Radiothérapie

La téléthérapie recourt à un accélérateur linéaire qui émet un rayonnement ionisant de haute énergie. La curiethérapie consiste en l'insertion d'implants radioactifs sous forme de granules, de filaments ou de plaques, mais aussi en l'administration intraveineuse de radio-isotopes. Le rayon interagit avec l'oxygène moléculaire, produisant du superoxyde, du peroxyde d'hydrogène ou des radicaux hydroxyles qui endommagent l'ADN et entraînent ainsi la mort cellulaire. Comme la chimiothérapie, la radiothérapie est plus efficace contre les cellules à division rapide.

Les effets de la chirurgie et la radiothérapie étant locaux, l'efficacité de ces traitements peut être limitée par une extension possible et inapparente de la maladie, par la situation de la tumeur à proximité de structures normales qui doivent être préservées et par la présence de métastases à distance. Les tissus et organes sains diffèrent dans leur tolérance aux rayonnements, ce qui empêche alors l'utilisation de doses qui pourraient éradiquer tout cancer. L'hypoxie tumorale peut également limiter les résultats de la radiothérapie ; les tumeurs volumineuses sont souvent relativement radiorésistantes, alors que celles qui sont bien oxygénées peuvent être traitées efficacement par des doses inférieures. Dans le cadre d'une thérapie multimodale, d'un traitement adjuvant ou de soins palliatifs, la radiothérapie peut servir de traitement de première intention. Utilisée seule, la radiothérapie peut être curative à un stade précoce de néoplasies telles que le cancer du larynx, le cancer du col utérin et le cancer de la prostate.

La chirurgie mammaire conservatrice nécessite le recours à l'irradiation pour traiter le tissu mammaire restant. Des techniques d'irradiation partielle comme la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou le cathéter à ballonnet ont récemment été développées et utilisées chez des patients sélectionnés atteints d'un cancer du sein bien situé et de taille appropriée.

Pour un cancer de la prostate localisé, l'implantation de grains radioactifs d'or ou de palladium offre une alternative à la chirurgie ou la radiothérapie externe, à nouveau chez des patients soigneusement sélectionnés. Il est important de noter que la combinaison de la chimiothérapie et de la radiothérapie peut avoir des effets toxiques synergiques, comme une oesophagite en cas de traitement d'un cancer pulmonaire ou une mucite dans le traitement de la tête et du cou. De nouvelles techniques, comme la radiothérapie avec modulation d'intensité, permettent d'adapter plus exactement la dose à la cible, réduisant ainsi les dommages aux tissus sains environnants. La radiothérapie stéréotaxique ou couteau gamma sert au traitement de tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques mesurant jusqu'à 3 cm ; son extrême précision minimise les dommages au reste du cerveau. Actuellement, la protonthérapie est d'application limitée et n'est utilisée que pour certains mélanomes de l'uvée, des tumeurs de la base du crâne et quelques rares néoplasies pédiatriques.

Lorsque l'objectif n'est plus la guérison, une irradiation palliative à dose faible ou modérée est appliquée pour soulager les symptômes. Par exemple, la radiothérapie peut réduire le volume de métastases cérébrales, soulager la douleur de lésions osseuses, lever certaines obstructions et parfois arrêter une hémoptysie causée par un cancer pulmonaire ou le saignement d'un cancer gynécologique. Des radio-isotopes ostéotropes, tels que le samarium et le strontium, peuvent atténuer la douleur liée aux métastases osseuses d'un cancer prostatique ou mammaire.